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NOTE D’INFORMATION ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE PATIENT

Madame, Monsieur,

Vous / votre enfant êtes actuellement suivi dans le cadre de la prise en charge d’une maladie métabolique héréditaire. Votre professionnel de santé souhaite aujourd’hui vous proposer de bénéficier du service NUTRILIEN.

Ce service est destiné à vous accompagner dans la découverte de nouveaux services ou produits afin de vous permettre de suivre plus facilement votre régime spécial.

Ce programme est entièrement gratuit. Il est développé par la société Interaction Healthcare qui a été mandatée par le laboratoire NUTRICIA. Vous êtes libre de l’accepter ou de la refuser. Des informations vous concernant (notamment nom, adresse postale, numéro de téléphone, date de naissance, pathologie) seront recueillies uniquement dans le cadre de la mise en œuvre du programme NUTRILIEN. Aucune donnée nominative ne sera transmise à NUTRICIA.

Cela n’aura aucune conséquence sur le déroulement de vos soins futurs. Si vous acceptez de suivre ce programme nous vous prions de cocher la case « j’accepte de bénéficier du service NUTRILIEN » puis de cliquer sur « Confirmer ».

Ce consentement ne signifie aucunement une décharge de responsabilité de l’équipe soignante. Vous conservez tous vos droits prévus par la loi. Vous pouvez également à tout moment, et ce sans conséquence sur votre prise en charge médicale, en allant tout simplement dans votre profil sur NUTRILIEN puis en cliquant sur supprimer votre compte » en bas de page.

Je consens :

• A bénéficier du programme NUTRILIEN tel qu’il est décrit ci-dessus
• A l’hébergement de mes coordonnées de santé en application de l’article L.111-8 du Code de santé publique après de la société AZNetwork hébergeur agréé de données de santé
• A ce que mes données personnelles soient accessibles uniquement dans le cadre du programme d’apprentissage et de son évaluation en application de l’art. R. 1161-23 du Code de santé publique
• A ce que les données personnelles suivantes soient éventuellement accessibles à une société tierce dans le cadre suivant :
• Nom, prénom, adresse postale et numéro de téléphone pour les envois des outils ou des produits dans le cadre du programme NUTRILIEN
• Numéro de téléphone pour l’envoi des codes d’activation par sms

J’ai été informé de l’objectif de NUTRILIEN et de son fonctionnement.
J’ai bien discuté avec mon professionnel de santé et obtenu des réponses à mes éventuelles questions.
J’ai eu suffisamment de temps pour réfléchir à ma participation.J’accepte de contacter le médecin en charge de mon suivi si je constate un effet anormal à la prise d’un produit ou à l’utilisation d’un service obtenu par NUTRILIEN.
Je reconnais avoir été informé (e) de l’ensemble des droits dont je dispose et de manière générale, avoir reçu l’ensemble des informations nécessaires à l’expression de mon consentement libre et éclairé.

Dans le cadre du programme NUTRILIEN, de informations vous concernant feront l’objet d’un traitement informatique. Il sera conforme au règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données et de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés modifiées. Conformément à cette loi, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition à la transmission de ces données y compris celles couverte par le secret professionnel. Vous pouvez exercer ce droit en vous connectant sur votre espace personnel « Je souhaite supprimer mon compte NUTRILIEN ».